ТАШКЕНТСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
СЕСТРИНСКАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПО УХОДУ
(ДЛЯ СТУДЕНТАМ ВCО)
№ ___________ История болезни
ТAШКЕНТ
Первичный сестринский осмотр
Дата и время поступления _____________________________________
Дата и время выписки ______________________________
Фамилия имя отчество больного___________________________________
Пол ______________ возраст __________________
Место жительство _________________________________________________
__________________________________________________________________
Место работы и должность ___________________________________________
__________________________________________________________________
Кем направлен больной _____________________________________
Диагноз в направлении больного _______________________________
Диагноз приёмного отделения _____________________________________
Сестринский диагноз приёмного отделения _____________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Данные первичного сестринского осмотра
Жалобы: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Проблемы: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
Перенесённые заболевания: _____________________________________
__________________________________________________________________
Пульс _______ Температура тела _______ Дыхание ____________________
Артериальное давление __________ ; Правое _______, Левое ________
Сознание:_________, сопор _________; ступор ________, коматоз __________
Рекомендованные инструментальные исследования:
1) ЭКГ
2) УТТ
3) Рентгенография
4) Рентгеноскопия
5) ЭХОКГ
Рекомендованные лабораторные исследования :
1) Общий анализ крови
2) Общий анализ мочи
3) Ревмопроба
4) Биохимические анализы крови
5) Биохимические анализы мочи
Anamnez morbi (история болезни)
Anamnez vitae (история жизни)
Status Praesens objektivus(общие состояние больного)
Оценка общего состояния: __________________________________________
Конституция телосложения; __________________________________________
Состояние кожи и кожных покровов(цвет, сухость, эластичность): ________
__________________________________________________________________
Состояние лимфатических узлов; ____________________________________
Строение грудной клетки; __________________________________________
Изменение суставов и костных тканей: ___________________________
Определение периферических отеков; _________________________________
1. Оценка дыхательной системы ____________________________________
Жалобы со стороны органов дыхательной системы: ______________________
Пальпация легких: __________________________________________________
Перкуссия легких: __________________________________________________
Аускультация легких; _______________________________________________
2. Оценка сердечно сосудистых систем: ________________________________
Жалобы со стороны органов сердечно сосудистой системы: ____________
Пальпация сердца: _________________________________________________
Перкуссия сердца: _________________________________________________
Аускультация сердца; ______________________________________________
3. Оценка ЖКТ: __________________________________________________
Жалобы со стороны органов ЖКТ: _____________________________
Пальпация желудка и кишечника_____________________________________
Пальпация печени: ________________________________________________
Перкуссия печени: _________________________________________________
Аускультация кишечника; ___________________________________________
4. Оценка мочевыделительной системы: _______________________________
Жалобы со стороны органов мочевыделительной системы: ____________
Пальпация почек: ___________________________________________________
Перкуссия почек: ___________________________________________________
5.Оценка эндокринной системы: ____________________________________
Жалобы со стороны эндокринной системы: __________________________
Пальпация щитовидной железы_______________________________________
6. Оценка нервной системы:________________________________________
Жалобы: _________________________________________________________
Первичный сестринский диагноз: ___________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Вторичный сестринский осмотр
15 – минутная физикальная оценка больного
«С головы до ног»
1. Проблемы пациента до физикальной оценки ________________________
2. температура тела ______ , АД _______, пульс ______,
дыхание _________
3. Цвет кожи и кожных покровов ____________________________________
__________________________________________________________________
4. Скорость наполнения капилляров ____________________________________
5. Состояние сустав _______________________________
6. Определение силы мыщц __________________________________________
7. Состояние инъекционной участки _________________________________________
8. Общая оценка головы, лица и глаз _________________________________
9. Симметрия лица и состояние кожных покровов ________________________
Движение глазного яблоко ___________________________________________
Склера глаз, размеры зрачка, реакция на свет и оценка аккомадации ___________________________________________
__________________________________________________________________
Оценка остроты зрения _________________________________________
10. Полость рта, цвет губ, состояние слизистых покровов, оценка количества зуб ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
11. Оценка рвотного рефлекса ______________________________________
12. наружный осмотр ух ______________________
__________________________________________________________________
13. определение слуха ____________________________________
__________________________________________________________________
14. оценка наполнения шейных вен и кровяных сосудов___________________________________________________________
__________________________________________________________________
15.Оценка и аускультация грудной клетки при вдохе __________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
16. Встречается ли удушья и диспноэ, если есть кашель охарактеризуйте ее, оценка выделение макроты ________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
17. Определение сердечных тонов __________________________________
__________________________________________________________________
18. аускультация и пальпация живота___________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
19. нет ли проблем при дефекации и мочеиспускании, ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
20. состояние промежности _______________________________________________
21. состояние ног, цвет кожи, температура тела, наличие отёков__________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
22. оценка силы мыщц ______________________________________
Проблемы пациента: _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________
Сестринский диагноз: _______________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
План Ухода Реализация плана ухода
Оценка результата
Медсестра
Число время ПРОБЛЕМЫ ПАЦИЕНТА ДИАГНОЗ ПАЦИЕНТА
